各種申請書ダウンロード

Forms for Registration of Radiation Worker (KEK Affiliations) / 放射線業務従事者登録関連様式(KEK所属者)

PDF WORD -- (Work Form No.4/様式第4号) -- 放射線業務従事者認定願 [2013年04月変更]

PDF WORD -- (Work Form No.5/様式第5号) -- 特別共同利用研究員放射線作業従事承諾書 [2004年5月変更]

PDF WORD -- (Work Form No.7/様式第7号) -- 放射線作業従事休止届・復帰届 [2004年5月変更]

PDF WORD -- (Work Form No.8/様式第8号) -- 放射線作業従事中止届 [2004年5月変更]

PDF WORD -- (Work Form No.8-1/様式第8-1号) -- 所属異動届 [2004年5月変更]

PDF WORD -- (Work Form No.10/様式第10号) -- 外来放射線作業者個人管理登録票・業務従事者認定証明書兼放射線作業従事承諾書 [2020年10月変更]
         【東海勤務者が使用します。機構内アクセスのみ可(※裏表印刷で使用すること)】

PDF WORD -- (様式(日本語)) -- 放射線に関する教育・訓練等の経歴に関する調書
PDF WORD -- (Work Form (English)) -- Inquiry of education and training records related to radiation work

Forms for Registration of Radiation Worker (Visitors) / 放射線業務従事者登録関連様式(外来者)

※様式9,10号関係は共同利用者支援システムまたは業者用放射線従事者登録システムに登録後,各システムから発行してください。放射線科学センターでの様式の受付は原則両システムから発行されたものみとなります。

(Work Form No.9-1/様式第9号-1) -- 外来者放射線作業従事願[2004年5月変更]
    【原則,業者用放射線業務従事者登録システムを使用して作成ください。】
    【登録システムをどうしても使えない人のみ→ PDF WORD

(Work Form No.9-2/様式第9号-2) -- 共同利用実験者等登録届兼外来者放射線作業従事願[2013年04月変更]
    【原則,共同利用者支援システムを使用して作成ください。】
    【様式サンプル(使用するためのものではありません)→ PDF

PDF WORD -- (Work Form No.9-3/様式第9号-3) -- 外来者放射線作業従事願 [2013年04月変更]

(Work Form No.10/様式第10号) -- 外来放射線作業者個人管理登録票・業務従事者認定証明書兼放射線作業従事承諾書 [2018年05月変更]
    【様式第9号と同様に,支援・登録システムを使って様式第10号も作成してください。】
    【様式サンプル(使用するためのものではありません)→ PDF

Forms for Radiation Works / 放射線作業関連様式

PDF WORD -- (Work Form No.1/様式第1号) -- 放射線作業従事記録 [2005年4月変更]

PDF EXCEL -- (Work Form No.2/様式第2号) -- 放射線管理区域内作業計画・許可願 [2022年12月変更]
PDF EXCEL -- (Work Form No.2+/様式第2号別紙) -- 作業者の追加欄 [2018年06月]

PDF WORD -- (Work Form No.3/様式第3号) -- 放射線管理区域・周辺監視区域への立入許可願、見学等の届 (※裏表印刷で使用すること) [2019年02月変更]

PDF WORD -- (Work Form No.6/様式第6号) -- 機構外放射線作業従事許可願 [2004年5月変更]

PDF WORD -- (Work Form No.11/様式第11号) -- 個人被ばく管理基準等変更のための届出書 (※裏表印刷で使用すること) [2006年6月変更]

PDF -- (Work Form No.13/様式第13号) -- 放射性物質加工室作業計画書 (及び放射化物加工棟加工室利用申込書)
   *工作センター長は機械工学センター長と読み替えて使用ください

Forms for RI / RI関連様式

PDF WORD -- (RI Form No.1/RI様式第1号) -- 放射性同位元素受入許可願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.2/RI様式第2号) -- 放射性同位元素払出許可願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.3/RI様式第3号) -- 放射性同位元素譲受書 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.4/RI様式第4号) -- 放射性同位元素譲渡書 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.5/RI様式第5号) -- 密封放射性物質使用願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.6/RI様式第6号) -- 密封放射性同位元素使用記録 [2005年6月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.7/RI様式第7号) -- 非密封放射性物質使用願兼使用計画書(※裏表印刷で使用すること) [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.8/RI様式第8号) -- 非密封放射性同位元素使用記録 [2005年6月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.9/RI様式第9号) -- 放射性物質廃棄記録 [2006年4月変更]

PDF EXCEL -- (RI Form No.22/RI様式第22号) -- 放射性同位元素製造計画書・使用(製造)記録 [2021年2月変更]

PDF WORD -- (Attached Form/別紙) -- 密封放射性同位元素リスト [2006年4月変更]

PDF WORD -- (Attached Form/別紙) -- 非密封放射性同位元素リスト [2006年4月変更]

Forms for Activated Materials / 放射化物様式

PDF WORD -- (RI Form No.10/RI様式第10号) -- 放射化物受入許可願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.11/RI様式第11号) -- 放射化物譲受書 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.12/RI様式第12号) -- 放射化物払出許可願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.13/RI様式第13号) -- 放射化物譲渡書 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.14/RI様式第14号) -- 放射性物質加工報告書 [2020年10月変更]

Forms for Cheking Sources / チェッキングソース関連様式

PDF WORD -- (RI Form No.15/RI様式第15号) -- チェッキングソース受入許可願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.15 English/RI様式第15号英語版) -- チェッキングソース受入許可願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.16/RI様式第16号) -- チェッキングソース払出許可願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.16 English/RI様式第16号英語版) -- チェッキングソース払出許可願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.17/RI様式第17号) -- チェッキングソース譲渡書 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.17 English/RI様式第17号英語版) -- チェッキングソース譲渡書 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.18/RI様式第18号) -- チェッキングソース譲渡書 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.18 English/RI様式第18号英語版) -- チェッキングソース譲渡書 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.19/RI様式第19号) -- チェッキングソース使用願(※裏表印刷で使用すること) [2020年10月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.20/RI様式第20号) -- チェッキングソース使用記録 [2005年6月変更]

PDF WORD -- (RI Form No.21/RI様式第21号) -- チェッキングソース持出願 [2020年10月変更]

PDF WORD -- (Attached Form/別紙) -- チェッキングソースリスト [2006年4月変更]

Forms for Nuclear Fuel Materials / 核燃料物質関連様式

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.1/核燃様式第1号) -- 核燃料物質受入許可願 [2006年4月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.2/核燃様式第2号) -- 核燃料物質受入表 [2006年4月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.3/核燃様式第3号) -- 核燃料物質払出許可願 [2006年4月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.4/核燃様式第4号) -- 核燃料物質払出表 [2006年4月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.5-1/核燃様式第5号-1) -- 核燃料物質移動通知書 ウラン用(払出元保管) [2020年6月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.5-2/核燃様式第5号-2) -- 核燃料物質移動通知書 ウラン以外用(払出元保管) [2020年6月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.6-1/核燃様式第6号-1) -- 核燃料物質移動通知書 ウラン用(受入事業所保管) [2020年6月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.6-2/核燃様式第6号-2) -- 核燃料物質移動通知書 ウラン以外用(受入事業所保管) [2020年6月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.7/核燃様式第7号) -- 核燃料物質使用願 [2018年1月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.8/核燃様式第8号) -- 核燃料物質使用記録 [2009年4月変更]

PDF EXCEL -- (Nuclear Fuel Form No.9/核燃様式第9号) -- 非密封核燃料物質取扱願 [2009年4月変更]

Forms for X-ray Generator/ エックス線発生装置関連様式

PDF WORD -- (X-ray Form No.1/エックス線様式第1号) -- エックス線装置使用願(新規・変更)

PDF WORD -- (X-ray Form No.2/エックス線様式第2号) -- 機構長の指定する発生装置機器にかかわる(新規・変更)使用願

PDF WORD -- (X-ray Form No.3/エックス線様式第3号) -- 放射線の発生をともなう機器の使用中止届 (エックス線装置及び機構長の指定する発生装置)

PDF WORD -- (X-ray Form No.4/エックス線様式第4号) -- 放射線発生装置に付随する二次ビームラインの(新規・変更)使用願

PDF WORD -- (X-ray Form No.5/エックス線様式第5号) -- 放射線発生装置に付随する二次ビームラインの使用中止届