参加申込 及び 講演申込 フォーム
本研究会に参加ご希望の方または興味のある方は*印の欄を記入、
本研究会で講演希望の方は*及び**欄に必要事項を記入して下さい。
氏名*
フリガナ*
所属*
職名*
(大学院生の場合は学年)
連絡先*郵便番号
住所 (Proceedings郵送先)
電話番号
メールアドレス
(確認用)
研究会* 参加  講演   不参加  未定
懇親会 (3月15日) 参加  不参加 
講演題目**
講演形式(希望): 口頭  ポスター  どちらでも可 
発表形式は、ご希望に添えない場合もあります旨ご了解ください。
講演者**登壇者
講演者(連名者を含む)
所属を(A),(B),(C)等で明確に
講演者所属(略称で記入)
連名者を含む。
区別を(A),(B),(C)等で明確に
テーマ番号** 1)自然環境放射能
2)放射線・原子力施設環境放射能
3)東京電力福島第一原子力発電所事故
その他
講演の順番、日時等について希望がある場合、ご記入下さい。
(必ずしもご希望に添えない場合もあります。)
旅費至支給希望の有無
 (希望者:参照)

有  支給申請は登壇者のみ。
 希望される方は別途、別所(kotaro.bessho@kek.jp)までご連絡下さい。



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